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« Les suppléments des prestataires de soin non-conventionnés sont à charge du patient »
Traduction - A-C M-L // Photo - Shutterstock // ÉTÉ 2022 // TEMPS DE LECTURE: 1 MINUTE
« Je travaille chez Infrabel et je me suis cassé la jambe lors d’un accident du travail. Après une période dans le plâtre, j’ai eu besoin de kinésithérapie. J’ai choisi un kiné près de chez moi. Puis, j’ai appris que je ne serais pas entièrement remboursé car il n’était pas conventionné. Je pensais que tous les coûts résultant d’un accident de travail étaient toujours pris en charge par l’assureur. Est-ce que je me trompe ? »
(Nom et adresse connus de la rédaction)
Un médecin ou un autre prestataire de soins de santé non-conventionné peut déterminer ses propres honoraires et donc facturer des suppléments en plus du tarif convenu entre les médecins, les mutualités et le gouvernement. En théorie, ces suppléments d’honoraire sont toujours à charge du patient.
Jusqu’en 2018, les cheminots n’avaient pas à se soucier des factures après un accident du travail car la SNCB disposait de son propre service médical. Les médecins concernés orientaient toujours les victimes d’un accident de travail vers des spécialistes qui ne comptaient pas de suppléments d’honoraire. Par la suite, l’entreprise a laissé les statutaires libres de consulter le médecin de leur choix. Par contre, ils doivent payer eux-mêmes les éventuels suppléments. Le Règlement général du personnel et des affaires sociales (RGPS) a été modifié en conséquence.
Conformément à l’article 43 du fascicule 572 du RGPS, le service médical peut limiter ou refuser de prendre en charge certains services médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques et hospitaliers s’il estime qu’ils sont médicalement injustifiés ou sans rapport avec l’accident, ou dont le coût n’est pas raisonnable au regard de l’arrêté royal du 17 octobre 2000 fixant les conditions et le tarif des soins médicaux applicables en matière d’accidents du travail. Dans ce cas, le médecin-conseil en accidents du travail a le droit de refuser le paiement des frais en tout ou en partie.
Selon l’AR du 17 octobre 2000, article 1 :
Lorsque la victime a le libre choix du médecin, le tarif du remboursement des frais pour soins médicaux correspond au tarif des honoraires et prix tel qu’il résulte de l’application de la nomenclature des prestations de santé établie en exécution de la législation relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Par dérogation à l’alinéa premier, le tarif de remboursement des frais de kinésithérapie à partir de la 61e séance correspond aux honoraires tels qu’ils résultent de l’application de la nomenclature des prestations de santé visée à l’alinéa premier, pour les 60 premières séances.
Les frais pour soins médicaux non repris dans la nomenclature des prestations de santé visée à l’alinéa premier sont remboursés à concurrence de leur coût réel dans la mesure où ce coût est raisonnable par rapport au tarif pratiqué pour des prestations analogues reprises dans la nomenclature.
Le remboursement de ces frais dépend de l’accord préalable de l’assureur ou du Fonds des accidents du travail.
Cet accord est donné lorsque les soins de santé sont nécessaires en raison de l’accident du travail et que leur coût est raisonnable suivant la description qui précède.
Supposons maintenant qu’après un accident du travail, vous n’ayez pas pu choisir le prestataire ayant administré les soins nécessaires – les premiers – et que ce dernier n’était pas conventionné, l’arrêté royal précité permet une exception:
L’absence d’accord préalable ne peut être opposée : 1° en cas de soins médicaux urgents ou 2° si la victime ignorait et ne pouvait pas raisonnablement savoir qu’elle devait demander l’accord ou qui devait prendre les frais en charge ou 3° s’il est clairement établi que le traitement médical était nécessaire en raison d’un accident du travail. //
